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屈光不正類型的矯正規律與配鏡原則探討

時間:2019-09-05 來源:中華眼科醫學雜志 作者:趙世強 王冰 齊林嵩 本文字數:10227字
  驗光技師論文第七篇
  
  摘要:屈光不正, 尤其近視, 目前已成為全球密切關注的公共衛生問題。屈光不正的合理化矯正是視光醫學發展和公共用眼健康的重要基石。本文中筆者在匯總近年來已發表的文獻及結合自身臨床經驗的基礎上, 提出目前臨床上常見屈光不正類型的矯正規律, 并就兒童與成人遠視眼、近視眼、散光及屈光參差的矯正和配鏡原則進行深入探討。旨在為視光醫生及驗光師提供可指導性的建議或意見。
  
  關鍵詞:屈光不正; 醫學驗光; 近視眼; 遠視眼; 散光;
  
  屈光不正, 包括近視、遠視及散光等, 已成為引起盲與顯著視力損害的主要眼病之一[1,2,3].因其具有發病率高、覆蓋年齡范圍廣和引起視力損害較普遍的特點, 已在全球范圍內實施的“視覺2020”行動中將其作為主要的防治目標之一[4,5,6,7].近年來, 隨著青少年兒童近視眼發病率的不斷攀升, 近視更是成為了影響青少年兒童眼健康的主要疾病之一。公眾除了要求用眼能看得見, 更要求看得清楚, 看得舒適, 看得持久[8,9].因此, 這就給視光學工作者提出了更高的要求。而我國對視光學的認識和研究起步較晚, 不僅視光學工作者嚴重缺乏, 從業人員的專業水平也不一。無論是屈光不正的診斷還是治療, 獲取準確的屈光度值都是重要的前提。屈光不正的矯正更是不僅涉及眼科學知識, 也需要屈光學知識、眼鏡光學知識及心理學知識。具體來說, 屈光不正的配鏡, 需在獲得精準驗光結果的基礎上, 考慮配鏡目的, 或治療或采用工具;同時還應結合配鏡者年齡、健康狀況、工作性質、舊鏡參數及雙眼視功能等因素, 配制適當的屈光度, 使其不僅能達到視力矯正的目的, 還能起到恢復調節、緩解視疲勞、預防、矯正斜視或弱視的作用[10,11].本文中筆者結合自身臨床經驗就屈光不正的矯正規律和操作實踐進行評述。
  
  一、屈光不正的矯正基礎
  
 。ㄒ唬 睫狀肌麻痹

  
  成年人睫狀肌的調節力減弱, 故一般不需麻痹即可進行驗光, 亦稱為顯然驗光。而兒童的調節力較強, 為了精確兒童的實際屈光度數, 驗光前需使用睫狀肌麻痹劑來消除調節對屈光度的影響。目前研究認為, 所有兒童初次驗光均應在睫狀肌麻痹下進行[12,13].此外, 睫狀肌麻痹劑使用的適應癥還有以下幾種。其一, 12歲以下兒童應常規使用;其二, 16歲以下的遠視性屈光不正兒童, 尤其伴有內斜視者;其三, 弱視兒童;其四, 懷疑調節痙攣者;其五, 臨床癥狀與顯然驗光結果不一致, 或顯然驗光結果的準確性受到質疑時;其六, 矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。
  
  睫狀肌麻痹劑的種類繁多, 主要有托品酰胺、環噴托酯、東莨菪堿和阿托品等。其中, 阿托品是一種作用較強的睫狀肌麻痹劑, 可以有效避免屈光檢查中調節的影響, 適用于低齡兒童、伴有中高度遠視、因調節引起斜視、弱視及其他眼疾的屈光不正兒童[13,14,15,16,17,18].同時, 阿托品也具有作用時間長, 起效慢, 瞳孔和調節功能不易恢復等特點;對部分人群, 還存在有面紅、發熱、口干及心動過速等一系列不良反應[16,19].需在使用時注意避免其不良反應的發生。


 
  
 。ǘ 屈光檢查
  
  屈光不正的矯正必須以精準的驗光作為基礎。褚仁遠等[20,21]更是提出屈光檢查應遵從醫學驗光。驗光從方法上可分為客觀驗光和主觀驗光。精準的驗光應同時包括客觀驗光和主觀驗光。主觀驗光是在客觀驗光的基礎上進行精調, 以達到核實的作用?陀^驗光也稱為他覺驗光, 主要依據機器或檢查者的感受反饋來確定患者度數, 包括電腦自動驗光法和視網膜檢影驗光, 后者在臨床上現已較少使用[22,23].
  
  對于大部分患者而言, 電腦自動驗光可提供一個快速的驗光過程, 且給出的參考值也較好, 但此獲得值只是屈光狀態的初步篩選, 還不是最終驗光結果。例如, 在顯然驗光狀態下, 兒童、青壯年因其需眼調節的作用, 多數情況下會存在近視過矯和遠視欠矯問題;部分眼鏡佩戴過久的患者, 眼鏡度數與實際屈光度差異過大, 此時的結果就會出現較大的偏差;屈光介質模糊的患者, 如有圓錐角膜、角膜移植術后、近視屈光手術、晶狀體混濁及眼外傷病史者, 電腦驗光還無法測量參考值, 即使給出數值也多無參考意義。
  
  視網膜檢影驗光具有準確、迅速、客觀和簡便的特點。尤其對超高度屈光不正患者、溝通困難的患者和部分屈光介質模糊患者, 有明顯的效果。在操作時, 驗光師應注意在進行顯然檢影 (小瞳檢影) 時, 盡量讓患者注視遠處視標, 以控制患者的自身調節;同時, 盡量讓檢影鏡光線的照射方向與患者注視方向一致;且檢影結束時注意核實檢影距離, 避免因檢影距離引起誤差。
  
  主觀驗光是驗光師利用一系列的鏡片和設施, 在患者緊密配合下, 進行選擇并綜合判斷后確定的屈光度值。其簡單劃分可包括球鏡調整和柱鏡調整兩部分。球鏡調整包括紅綠視標法、霧視法及試片法。紅綠視標是利用色差原理。霧視法是將負球鏡降低再逐漸加大至最佳視力, 或將正球鏡增多再逐漸減少至最佳視力。試片法是選擇適當的正負球鏡分別加在被檢眼前, 讓患者給出感覺反饋, 如清晰、模糊或無變化, 根據被檢者的判斷, 進行球鏡鏡片的調整。在增加負球鏡或減少正球鏡時要尤為謹慎, 球鏡調整的總原則是最佳視力的最低負度數或最高正度數。“1.0”只是正常視力, 最佳視力有可能高于“1.0”, 也有可能低于“1.0”.
  
  柱鏡調整常用方法包括交叉柱鏡法和散光表法。不同的方法, 適用于眼的屈光狀態不同, 獲得的驗光結果也各異。應用交叉柱鏡法判斷有無散光、調整散光軸向及散光度數, 應先調整球鏡將受檢眼調整為最佳視力的最低負度數或最高正度數狀態, 以保證在視網膜上形成最小彌散圓。交叉柱鏡屈光度的選擇, 應結合被檢者視力情況。視力良好者, 選擇較小屈光度的交叉柱鏡;視力較差者, 選擇較大屈光度的交叉柱鏡。一般來說, 矯正視力較好時, 散光的矯正越接近足矯狀態或者接近患者的實際散光值。散光表法是利用散光眼的成像特點, 即當患者有散光時, 看到的放射線顏色深淺不等, 清晰度不同。當平行光線經過患者屈光系統后, 一條焦線落在視網膜上時, 患者屈光狀態為單純近視散光或單純遠視散光;一條線達到最清楚, 與其垂直的另一條最模糊。在睫狀肌非麻痹狀態時, 考慮到受檢眼的調節應選擇將受檢眼狀態調整為單純近視散光狀態或接近單純近視散光狀態。此外, 運用散光表法也可核實患者有無散光。若有散光, 再增加柱鏡至散光表各條線等清, 至柱鏡完全矯正為止。
  
  (三) 視力檢查
  
  常用的視力表有數字視力表、圖畫視力表、“E”視力表、“C”視力表及ETDRS字母視力表。其中, 數字或圖畫視力表, 從主觀感覺上更易于被兒童接受。“E”視力表在臨床上較常用, 建議在進行視力檢查時不宜讓患者口述上下左右, 而是應手指指出對應方向。對于兒童, 初次檢測視力應出示單個視力表字母, 檢查者需用手指指出字母方向, 讓兒童跟隨學做同樣的動作, 或者將兒童的手勢做出與視標缺口方向相一致的手勢。待到認為兒童已掌握此方法后, 再行視力檢測。“C”視力表, 增加了缺口的方向, 多用于飛行員招募體檢。ETDRS字母視力表不是單一字母, 左右眼分別對應于不同的視力表, 可有效減少記憶效果。因此, 相對更精確, 通常用于藥物臨床試驗。
  
  視力表的設計都是基于視角的原理。1.0視標代表視標的筆畫寬度在對應檢查距離與受檢眼所成的夾角為1′。常規檢查距離5 m, 歐洲一些國家檢查距離設為6 m, 美國定為20 feet (約6.09 m) .檢查距離變遠對應視標變大, 檢查距離變近對應視標變小, 但視標與受檢眼所成的夾角是不變的。而屈光矯正正是利用達到視網膜與無窮遠的對應關系。如果驗光檢查在4 m處進行, 完成檢查時, 受檢眼的狀態即為視網膜與4 m遠共軛, 相當于有-0.25 D的欠矯。因此, 在驗光時驗光距離不宜過近。雖然不同的視力表設計會有一些不同的表達方式, 如小數記錄、分數記錄、對數記錄和字母計數, 但它們的意義是相同的, 且可相互轉換。
  
  二、遠視眼的矯正
  
  遠視眼是指在調節松弛的狀態下, 平行光線經受檢眼的屈光系統屈折后, 焦點位落于視網膜之后, 形成彌散環, 而不是清晰的物象。嬰幼兒出生時屈光狀態即為遠視, 隨著生長發育的發展逐漸趨近于正視化狀態。遠視眼的發病率雖然比近視眼的發病率低, 但因我國人口基數大, 遠視眼人群也較多。研究顯示, 廣州地區5~15歲兒童的遠視眼患病率為5.8%, 北京地區40歲以上的患病率為19.5%[24,25].
  
  兒童遠視眼, 且伴有弱視, 不等同于低常視力與視力異常, 需正確診斷[26].一般, 嬰幼兒出生時有 (2.00±4.00) DS的遠視, 且隨著年齡增長, 眼屈光生理值下降[27].兒童視力檢查結果因與兒童的配合度有很較大關系, 因此此值具有一定的主觀性。當裸眼視力不良或矯正視力不良時, 要結合其屈光度值, 屬于生理性遠視, 不一定必須進行過多視覺干預或治療, 建議定期觀察復診。非生理性遠視, 裸眼視力或矯正視力好且無任何不適癥狀, 可定期觀察復診;治療視力不良需先進行屈光矯正, 需3~6個月的定期復診。對于遠視性弱視的配鏡矯正, 應從散瞳結果中減去生理性遠視 (+1.00~+2.00) D;對于有內斜或內隱斜的應給予全矯或減去+0.50 D[28].
  
  由于遠視眼未矯正時看遠看近都需調節, 兒童又有很好的調節力, 初次配鏡會出現戴鏡模糊, 甚至矯正視力遠遠低于裸眼視力。此時應給予患者家長必要的解說, 強調配鏡的重要性, 讓兒童堅持戴鏡。對于遠近視力都正常, 有視疲勞、視物歪頭、瞇眼、雙眼視覺異常等癥狀也應建議配鏡。針對青少年遠視屈光狀態的矯正, 因青少年的調節力仍較強, 無視疲勞等臨床癥狀可不配鏡;但此人群近距離用眼較多, 調節需求較大, 有視疲勞等臨床癥狀。因此, 應運用睫狀肌麻痹驗光, 檢查真實屈光度值, 瞳孔恢復后復查配鏡。相反, 成年人, 調節力逐漸減弱, 遠視度數逐漸暴露, 出現視疲勞, 視近困難, 甚至視遠模糊。遠距離需要矯正, 近距離需常戴[29].中老年人若有遠視眼, 調節力不足, 在排除其他眼部疾病, 如有視疲勞、畏光、流淚、眼疼及瞇眼等臨床癥狀, 應建議配鏡。有癥狀就應當矯正, 即使+0.25 D也應矯正。
  
  總之, 對遠視患者配鏡處理, 兒童遠視性弱視以強調治療為主, 其他患者主要是以去除或緩解主訴癥狀為主, 考慮其適應能力、心理承受能力、視力需求和調節平衡等因素做出綜合判斷。
  
  三、近視眼的矯正
  
  受檢眼在調節放松狀態下, 平行光線經眼的屈光系統屈折后聚焦在視網膜之前, 稱為近視眼[30].近年來, 隨著電子產品的普及, 近視眼的發生率不斷提高。中國是近視眼患病率最高的國家之一, 且呈現近視眼患病率逐年增高、發病年齡趨于年輕化。我國小學、初中和高中的近視眼患病率分別為22.53%、51.07%和65.44%, 遠高于世界其他地區[31,32,33,34].近視眼矯正和防控的基礎是準確驗光, 如何給近視眼兒童驗光配鏡, 也就顯得尤為重要。
  
  除了做好兒童青少年近視眼的預防工作, 提供良好的學習環境, 適宜的閱讀距離, 合理安排學習時間外, 適當增加戶外活動時間, 在出現近視眼癥狀時, 及時就診也能有效地緩解其高發率[35,36,37,38].對初次驗光的兒童, 應采用睫狀肌麻痹法去除假性近視[39,40,41].對視物不清, 影響看黑板或投影教案的患者, 應及時配鏡;對低度近視患者, 常規活動不受影響時, 可擇需佩戴;對有習慣性瞇眼、歪頭、皺眉或仰視等典型癥狀的患者, 則需配鏡矯正, 并經常佩戴;對初次配鏡近視度數高于-3.00 D的患者, 應檢查其近視力;對有短期視近不清現象的部分患者, 可能與長時看近, 調節力暫時下降有關, 無須配鏡。
  
  成年人若有戴鏡史, 開具配鏡處方之前, 應檢測其舊鏡參數、試鏡。舊鏡度數過矯, 不可貿然改變其舊鏡度數, 應附相關解釋。比如, 即使準確驗光視力和舊鏡視力相同, 但度數的調整會改變患者用眼習慣, 會有模糊的感覺, 在晚上或開車時尤為明顯, 這種適應期有時會持續數月。以舊鏡欠矯病例為例。男性, 45歲, 職業為教師, 舊鏡度數雙眼均為-6.00 D, 單眼視力0.7, 雙眼0.8, 有戴鏡5年史。重新驗光雙眼同時增長-0.75 D, 矯正后視力單眼1.0, 雙眼1.2.從年齡推測其已出現老視, 從職業判斷其近距離用眼較多, 如該配鏡者無太多的遠視力要求, 可遵循舊鏡處方配鏡。如需提高遠視力, 需測其調節能力判定是否需要配兩副眼鏡 (一副看遠, 一副看近) , 或考慮雙光眼鏡, 漸進多焦點眼鏡。另外, 對屈光不正配鏡涉及的光學中心位置偏差、鏡架前傾角變化、鏡眼距變化等問題, 在配新眼鏡之前需與佩戴者充分溝通。
  
  中老年人突然出現近視, 或持續不斷地視力下降, 近視度數的增加。應在查明病因后再行配鏡。
  
  近視眼矯正的基本原則是使患者在視力最佳的同時感覺舒適且用眼持久, 該矯正目標的實現受個體的多種因素影響, 如屈光度大小、年齡、個體的用眼習慣和要求、敏感性及舊處方, 同時也應與雙眼的調節和集合狀態相結合[42,43,44].
  
  四、散光的矯正

  
  散光也是屈光不正中較為常見的類型。眼球在不同子午線上屈光力不同, 平行光線入眼經過屈折后, 不能在視網膜形成焦點, 而是形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態, 稱為散光[10].遠視眼患者和近視眼患者都可合并散光。楊世珍[45]調查了1240名0~3歲門診就診的兒童, 結果發現其散光患病率達24.4%.針對各城市3~15歲的兒童集中調查發現, 天津市的散光患病率為58.04%;上海的則為58.26%[46,47].
  
  遠視眼、近視眼的矯正應采用球面透鏡。對于散光眼的矯正, 需采用柱面透鏡或球柱面透鏡。柱面或球柱面眼鏡矯正相對于球面眼鏡矯正而言, 常易出現不適癥狀, 這主要與散光鏡片的成像特點有關[48].散光鏡片兩個主向度的光焦度不等導致兩個主向的倍率不等。如散光鏡片柱鏡的兩個主向度在90° 和180° , 或散光的軸向度在90° 和180° , 其戴鏡所影響的僅僅是變長或變短;如主向度是斜向的, 則水平線和垂直線都將發生傾斜, 正方形將變成菱形。由于視覺已習慣于地面是水平的, 地面上的建筑物是豎直的, 當看到水平線和豎直線都是傾斜的, 就會有不適感[49].雙眼視時還會出現融像困難, 感覺空間扭曲等;高度散光時, 此感覺更明顯。
  
  對輕度散光患者, 如無視力減退、無視力疲勞可不配鏡;但若出現視疲勞或視覺干擾癥狀即使散光度不高也應全部矯正。對高度散光患者, 原則上需使用柱鏡全部矯正, 但易出現影像變形、頭暈等癥狀;對兒童弱視應盡量足矯;對成年人則應考慮綜合因素。若散光低矯對視力影響不大, 可適當降低散光, 順規散光常見;若降低散光影響視力, 患者無較高視力需求, 一般首選減低散光度數, 待適應后逐步增加至全部矯正;對有較高視力需求的患者, 可用等效球鏡法, 逆規散光和斜向散光常見, 斜向散光也可將軸位向垂直和水平向調整。而不規則散光主要見于晶狀體的混濁、角膜病變[50,51,52].對圓錐角膜患者, 早期可考慮框架眼鏡矯正, 框架眼鏡矯正不理想可考慮透氣性硬性隱形眼鏡;對后期嚴重的圓錐角膜患者建議選擇角膜移植手術。
  
  五、屈光參差的矯正
  
  兩眼的屈光狀態在性質和程度上有顯著差異者, 稱為屈光參差。臨床上常將兩眼屈光度±2.00 D以上者稱為病理性屈光參差[10].但針對不同的眼病以及在不同的國家和地區, 屈光參差的定義標準并不統一。例如在診斷兒童弱視時, 以兩眼屈光度相差球鏡≥1.50 D且柱鏡≥1.00 D定為病理性屈光參差[26].病理性的屈光參差可引起視力改變、離焦眼黃斑中心凹抑制、弱視、對比敏感度改變和立體視銳度下降等問題[53,54,55].由于診斷標準的不統一, 導致同一地區發病率也不盡相同。我國的一項7557人的調查研究顯示, 年齡在30歲以上的人群屈光參差的患病率為7.7%[56].Vincent等[57]匯總了大量研究后, 指出屈光參差的患病率在嬰幼兒期顯著下降, 兒童、青少年期增加, 成年期相對穩定, 至老年期又顯著增加。
  
  屈光參差矯正主要易引起雙眼像不等和雙眼差異棱鏡效應。若雙眼像不等是病因, 則需調整鏡片度數。在雙眼矯正視力相同時, 常選擇降低屈光度較高眼度數;在雙眼矯正視力不同或差距較大時, 則需選擇調整矯正視力差的受檢眼度數。此外, 驗光師還要區分鑒別雙眼像不等的重影與斜視引起的重影。若雙眼差異棱鏡效應是病因, 則應教會患者利用光學知識佩戴眼鏡, 以盡量減少差異棱鏡效應。在近距離用眼多時, 也可多配一副瞳高 (光學中心) 較低的近用眼鏡。兒童屈光參差應予以全矯, 以保證清晰像成像于視網膜上, 盡可能地刺激其雙眼視功能, 防止弱視發生。成年人應鼓勵矯正, 同時多方面考慮。
  
  綜上所述, 屈光不正的合理化矯正是視光醫生和驗光師需掌握的基本技能, 熟練掌握屈光不正的矯正規律和操作實踐原則將對臨床工作大有裨益。
  
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    論文來源參考:趙世強,王冰,齊林嵩,汪東生,王小兵.重視屈光不正的矯正規律及操作實踐[J].中華眼科醫學雜志(電子版),2019,9(03):129-133.
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